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子宫内膜异位症发病和不孕相关密切

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子宫內膜异位症病发多在生育年龄,与不孕密切相關,因此治疗的目的为治愈疾病,防止复发,促进生育。治疗方法按病變部位、范围及对生育的要求而异,一般分为药物及手术治疗。

1.药物医治

(1)假孕疗法:50年代治疗內异症多采取假孕疗法。1958年Kistner首先采用较大量的雌、孕激素避孕药医治內异症获得成功。根据妊娠可使患者症状改善的原理,采取含有雌、孕激素的甾體药物造成假孕的治疗,使异位內膜转化为蜕膜继而间质水肿,內膜坏死、萎缩。各种雌、孕激素制剂均可運用,从一般剂量开始,逐周增加,增至原剂量的3~4倍,维持6~12月。治疗后症状明显缓解,近期疗效60%~93%,停药后复发率達60%,妊娠率为20%~40%。副反應为不规則出血,恶心、乳房胀痛,阴道排液,體重增加。禁忌证为较大的肌瘤,乳癌患者,肝功能异常者,血栓性静脉炎。

(2)假绝经疗法:70年代开始使用类雄激素衍生物丹那唑治疗內异症,1971年Greenbett首次報导:80年代广泛應用。丹那唑(danazol)是一种人工合成的l7α-乙炔睾丸酮的衍生物,具有微弱雄激素作用。丹那唑抑制卵巢类固醇的產生,亦可直接抑制產生卵巢类固醇的酶,使體內雌激素下落而抑制子宫內膜生长,內膜萎缩出现闭经,因FSH、LH属低值,故称假绝经疗法。丹那唑常用剂量为200—800mg/d,分2—4次口服,从月经第一天开始連续服用6个月,停药4—6周可恢复排卵,用药后症状缓解为90%~100%,體征改善为72%一85%,妊娠率为28%--72%,复发率为15%170%,副反應为潮热、出汗、體重增加,水肿、痤疮。另外用药后常使丙氨酸转氨酶(SGPT)升高,这与药物化学結构有關,引起體內胆汁郁結而至,停药2~4周均可恢复正常。如合并子宫肌瘤亦可促使其萎缩,丹那唑主要在肝脏代谢,故肝肾功能不良及心血管疾病者不宜應用。 80年代开始應用19-去甲睾酮衍生物內美通醫治內异症。1982年Coutinho首次報道,內美通(Nemestran)即三烯高诺酮(gestninone R2323),具有较强的抗孕激素活性和中度抗雌激素作用,它抑制垂體FSH、LH分泌,抑制排卵,使體內雌激素水平下落,异位內膜萎缩,吸收。亦为一种假绝经疗法。內美通用法为每次2.5mg,每周2次,月经第一天开始,口服6个月为1疗程,副反應为不规則出血,體重增加,痤疮、潮热及丙氨酸转氨酶(SGPT)升高,停药后可恢复。Goutinho報导醫治后症状缓解率为95%,妊娠率为66%。国外報导停药后18~36天月经恢复正常,复发率为12%~32%。国內報道治疗后症状改良率为96。7%,體征改善率为85。7%,复发率为20%,停药后平均33。5d恢复月经。副反應与丹那唑相仿,其优點为用药量少,用药方便。

(3)促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)治疗:80年代开始運用GnRHa醫治內异症,1982年Meielram及Lemay報道應用黄體生成素释放激素(LHRH)治疗內异症获良好效果。LHRH对垂體有双相作用,LHRH可增进垂體细胞的合成储存,然后致细胞表面释放促黄體生成素(LH),当大量而持续應用LHRH使垂體细胞呈降调节反應,即垂體细胞受體被激素占滿没法合成释放FSH、LH而起反调节作用,后来又发现LHRH有垂體外作用,大鼠卵巢上有LHRH受體,当给予大剂量的LHRH后可增进卵巢上LHRH受體增加,降低卵巢產生雌孕激素能力,由于药物明显抑制FSH,减少卵巢雌激素分泌,其作用似“药物性卵巢切除术”,使异位內膜萎缩。

GnRH与GnRHa为同功异质體,1972年Fujin首先報导,当LHRH份子中第十位及第六位結构改變后即为LHRHa,它增强与LHRH受體的亲和力以及对肽酶的分解的耐受性,其活性较LHRH高數十倍。

1982年Meldrum應用LHRHa lOOug,皮下注射,1/d,共28d,醫治28例內异症,症状全部消失,用药后测雌二醇(E2 )明显减低,与卵巢切除者相仿。1990年Buhler報道運用Buserelin 300ug,每8h滴鼻共6个月,治疗內异症139例,治疗后症状體征明显减輕,雌激素浓度明显下降,妊娠率为60.5%。應用GnRHa醫治內异症改良率为85%190%,腹腔镜下病灶改善率为50%~80%。妊娠率为40%一60%,复发率为16%~59%,副反應有潮热、阴道干燥、头痛、阴道少量流血等。

(4)三苯氧胺(Tamoxifen TMX)醫治:TMX为双苯乙烯衍生物,其顺式异构體具有雌激素作用,逆式异构體具有抗雌激素作用。TMX为一种非甾體类的抗雄激素药,它通过与细胞浆中雌激素受體(ER)竞争性結合,构成TMX—ER复合物,转至细胞核內长期潴留,TMX-ER复合物最初具有雌激素样作用,但以后由于不能更新產生胞浆ER,故最終表现为抗雌激素的作用。多數学者認为TMX先作用于垂體,继而影响卵巢,同时亦有对卵巢的直接作用。1987年Haber報道用TMX治疗內异症二例,TMX 10mg,2/d共6个月,治疗后测FSH、LH、P均在正常值,不抑制排卵,月经正常,腹腔镜检查病灶消失但未孕。国內報道:TMX lOmg,2/d,20d为一疗程,共6个月,治疗后痛经有效率为89.7%,體征改良率为57%,妊娠率27.2%,副反應为輕度潮热、恶心,月经周期延长。用药期间测TSH、LH在正常值內,BBT双相,肝功能正常。

2.手术治疗

手术对消除疼痛、增进生育功能效果较好,所以是醫治內异症的主要措施。对重症患者如病灶较大,纤维化多,粘連紧密,一般药物无效。较大卵巢內膜样囊肿,子宫肌腺病药物治疗无效者,以及药物治疗失败的病例。手术醫治仍是重要的方法,手术方式以下:

(1)守旧性手术:主要用于年輕要求生育的患者,保留子宫及附件,至少保存一侧附件。主要为切除病灶,分離粘連,重建卵巢,修复组织。近幾年應用显微外科手术切除异位灶,仔细缝合创面,重建盆腔腹膜,避免粘連,仔细止血,完全冲洗,提高了手术成功率,保持手术后妊娠率为60%180%,复发率为27%~40%。①腹腔镜下手术:目前国外普遍采取腹腔镜下應用電凝,烧灼和切除术治疗內异症。腹腔镜下應用特种设计的刀、剪、钳等进行手术操作。1979年Bruhet和Tadir等为243例內异症行腹腔镜医治,通过装有電視摄影,放大和控制设备的腹腔镜进行诊断及病灶切除,氣化和分割粘連等治疗,不用缝合以减少手术后的粘連,妊娠率为69.1%,治愈率为74.7%。国內應用腹腔镜穿刺治疗卵巢內膜异位囊肿、经腹腔镜穿刺吸出囊液,生理盐水冲洗,术后加用药物治疗、其优點为手术创伤小,如复发后再次守旧手术较易成功,且穿刺对保存生殖腺具有更大把握。其缺點为穿刺术后的妊娠率低于剥出术,对多发性囊肿難以逐一穿刺,如囊肿周围粘連严重,解剖不清,宜慎重。②B超下进行卵巢內膜样囊肿穿刺术,方法同上。③剖腹保守性手术:應用于腹腔镜下難以處理的病灶和粘連,則需开腹手术,分離粘連后行卵囊剥出术或切除术,其他如输卵管粘連松解术,圆韧帶缩短及子宫悬吊术,骶前神经切断术等。目前多數学者主張保守性手术后應用药物治疗。术前给药可以缩小病灶,软化粘連,有利于手术分離及减少损伤。术后短期用药有助于消除残余小病灶,可提高手术成功率,减少复发,但可抑制排卵,月经周期恢复晚,下降守旧术后的受孕率。

(2)半守旧手术:对无生育要求或病情需要切除子宫而较年輕者,尽可能行保留卵巢功能的半保守性手术。以免术后出现绝经期综合征,一般都認为半保守性手术复发率低,后遗症少。

(3)根治性手术:当病情严重,年龄较大,應选择根治性手术,即全子宫及双侧附件切除术,术后绝经期综合征发生率高,但无复发。

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